名取病院医療安全管理指針

1.基本的な考え方

 医療現場では、医療従事者のほんの少しの油断や不注意によって、医療上予期しない事態を引き起こし、患者の健康や生命を損なう結果を招くことがある。名取病院は、 「患者様利用者様は私達の家族です。わが親 わが子 わが兄弟姉妹と考え日々の業務に携わります」の理念に則り患者本位の医療を行い、どのような場合でも患者の生命と安全確保を最優先します。患者および職員が共に協力し合い安全、安心の仕組みを構築することが重要である。このため各部門及び職員個人が医療安全の必要性を認識し、インシデント、ヒヤリハットレポートからも学び、安心、安全で良質な医療を提供できるよう、職員それぞれの立場から取り組むものである。

2.用語の定義

1)医療事故(アクシデント)
医療にかかわる場所で医療の全過程で発生するすべての人身事故一切を包含し患者についてだけでなく医療従事者が被害者である場合や廊下での転倒も含む。
2)医療過誤
医療事故発生の原因に、医療機関、医療従事者に過失があるものをいう。法的分類をすると、過失には法的責任が伴う。
3)過失
行為の違法性、客観的行為違反をいう。注意義務:結果発生予見義務、結果発生回避義務があり医療事故発生時にはこれらの点を問われることとなる。
4)有害事象
医療を受ける原因となった原疾患や障害とは別に、医療行為によって生じた健康障害の事で、過誤と不可抗力の両方の場合を含みこれらを合わせて有害事象という。
5)①ヒヤリハット②インシデント
① 誤った医療行為等が患者に実施される前に発見された。危険を未然に防いだ。
② 誤った医療行為がなされたが患者に影響を及ぼさなかった。

3.医療安全管理委員会に関する基本的事項

1)医療安全管理委員会を設置する。(委員会規定等医療安全管理マニュアルに掲載)
各部署長が安全管理者を担っている。
① 下部組織として医療安全委員会を設置する。
② 「有料老人ホームクローバー」での医療安全に関する(在宅医療)案件は、委員会に臨時参加し検討していく。
③ 医療事故や重大な過失が発生したときは、医療事故対策委員会を開催する、(別紙) 
2)医薬品安全管理責任者
① 医薬品の安全使用のための責任者である。
② 医療安全管理責任者と連携を図り、医薬品の安全管理の安全確保及び、医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成、変更について協議する。
③ 医薬品の安全管理責任者は、職員に対する研修を実施し、医薬品が安全に実施されるよう指導する。
④医薬品安全管理責任者は、医薬品安全使用のための情報収集、伝達を行う。
3) 医療機器安全管理責任者
① 医療機器の安全使用のための責任者である。
② 医療安全管理者と連携を図り、医療機器の保守点検に関する計画と実施及び医療機 器の安全使用のための手順書の作成、必要な情報収集と伝達を行う。
③ 医療機器の安全使用の研修教育を行い、新しい医療機器についても研修指導する。
4) 医療安全管理者
① 医療安全管理者は、医療安全管理委員会と連携・協働の上、病院全般に係る医療安全対策の周知、実行、評価を含め、医療安全管理のための活動を行う。
② 常に危機管理を考え対応策を提言・実践していく。
③ アクシデント・インシデント・ヒヤリハットレポートを分析・予防策の策定を委員会で報告、検討し事故防止に生かしていく。
④ 年2回の医療安全に関する研修、看護部教育を実施し安全への取り組みを行う。
⑤ 医療安全に関する情報の収集と伝達を行う。

4.医療安全委員会(医療安全管理マニュアルに掲載)

① 医療安全委員は各部署の実動部隊として活動する。
② 部署のインシデント・ヒヤリハットレポート提出分の情報を収集しカンファレンスを行い各部署で情報を共有し対策を話し合う。
③ 委員会で報告し、医療安全管理者(各部署長)と共に再発防止に取り組む
④ 各部署にレポートのフィードバックを行い事故の再発を防止していく。
⑤ システム上の問題や安全対策の用具等の提案も委員会に提示する。
⑥ 年2回以上の研修に協力し、現場のスタッフ教育を担っていく。

5.患者の相談窓口と情報提供

① 医療に関する患者からの相談やクレームに関しては、医療相談室の看護師、社会福祉士、相談員がこれにあたる。

6.医療事故発生時の対応に関する事項

医療事故については予防に努める事はもちろんであるが不幸にして医療事故が生じた場合救命を最優先し原因の如何に関わらず患者家族への誠実な対応を基本とする。(医療事故発生時の対応に準じる)

7.患者等に関するこの指針の閲覧に関する事項

本指針は、当院ホームページに掲載し患者およびその家族から閲覧の求めがあった場合はこれに応じるものとする。

名取病院院内感染予防対策指針

Ⅰ.院内感染防止対策についての基本的な考え方

名取病院は、(以下、当院という)安全で良質な医療を提供するため院内感染の防止を目的とした標準予防策、及び感染経路別予防策を徹底する。感染症発生時には感染拡大を防止し原因菌を速やかに特定し、制圧、終息を図るために全職員が日頃から感染対策を周知し安全な医療を提供できるよう、本指針を作成する

Ⅱ.院内感染防止対策に関する管理体制

【目的】
地域密着型で、周辺に介護保険施設があり在宅や当施設、周辺施設、急性期病院からの受け入れ等があるため、持ち込み感染も考慮に入れた院内感染防止策、感染症(集団感染含む)発生時の対策検討等の感染防止策を迅速に推進するための決定機関として感染防止対策委員会を設置する。

1.院内感染対策委員会

1) 当院に於ける感染防止対策に関する意思決定機関として、毎月1回(第3火曜)の会議を開催し感染防止対策に関する検討を行う。
2) 委員会は、院長(委員長)、看護部長、感染看護師、薬局長、臨床検査科長、事務長、看護師長、看護主任、リハビリ科課長、レントゲン科長、栄養科長 医療相談室長で構成される。
3) 所掌事務は次の通りとする。
① 週1回検査室からの感染情報レポートで患者の発生病棟、病室の患者配置状況、院内発生か、持ち込み発生か感染経路を検討し感染制御のための対策を立て感染拡大を防止する。《重大な細菌や耐性菌は直ぐ対応しリンクナースと検討、協働する》
② 院内感染に関する基本方針、重要事項等の決定事項に関すること。
③ 院内感染に関する各部門への啓発、周知及び指示に関すること。
④ 職員のPPEや健康管理に関すること
⑤ その他院内感染に関し委員会が必要と認める事項
⑥ 院内感染や新たな感染症が発生した場合に委員長は、臨時委員会を招集し対策を策定する。
⑦ 博悠会の施設長は自施設の感染予防対策のため不定期の参加を認める。

2.感染制御チーム(ICT)

1) 院内感染対策の実行指導部門として感染制御チームを設置する。
2) ICT兼任の医師・看護師・薬剤師・検査技師)は院内感染対策に関する事項の協議推進を行う。
① 感染対策の決定事項は速やかに全職員に周知徹底する。
② 院内感染防止対策指針やマニュアルの見直し修正を図る。
③ マニュアルは最新のエビデンスに基づき当院の実情に合ったものを作成する。
④ 新たな感染症は、マニュアルを追加し周知を図る。

3.職員研修の企画立案

年度末に次年度の研修計画を立案する。
① 職員を対象として年2回以上定期的に院内感染対策に関する研修を行うこと
② 年2回の研修出席は医療関係者の責務である。やむを得ず出席不可能な職員は、資料で伝達講習を受けること
③ 院内感染の防止策の基本的な考え方、及び具体的な方策、標準予防策、経路別予防策を疾患と共に学習し業務を遂行する上での知識と技能の向上を図ることを目的として定期的に研修を行う。
→ 地域連携感染カンファレンス
④ ICTは、年4回千船病院で井上病院と共に地域連携カンファレンスを行い感染症・サーベイランスの報告感染症や耐性菌の発生等の問題点を相談する。 カンファレンスの内容は、委員会に報告する。

Ⅲ.院内感染防止委員会その他の医療機関内の組織に関する基本的事項

1) バンコマイシン等の抗MRSA薬、広域抗菌薬の使用に際して届け出制をとり、投与量投与期間の把握を行い投与方法の適正化を図ること
① 医局会で、院長、薬局長、医師と耐性菌と抗菌剤の適正使用について話し合う。

1.院内感染防止対策の基本的考え方及び対策について職員に周知徹底を図ること

① 感染対策チームとリンクナースは定期的なラウンドを活用して現場職員が自主的に各対策を実践するよう指導する。
② ICTチームは毎月新しい話題やエビデンスをICTニュースに掲載して職員の感染への知識と対策の周知を図る。
③ 新入職時及び年2回の感染に対する研修、感染症流行時等必要に応じて研修を実施し知識や対策の周知を図る。
④ 定期的に手指衛生や感染対策の遵守状況の把握、擦式消毒剤の使用量と効果を見てく(リンクナース)
⑤ 参加者を記録し不参加者は、各部署で資料を見て伝達説明を受け全員が周知できるようにする。
⑥ 結核各種感染対策に対する外部研修に参加し、伝達研修をおこなう。

2.感染症の発生状況の報告に関する基本方針

*空気感染やウィルス、及び耐性菌が検出された場合感染連絡網に添って速やかに情報伝達しマニュアルに沿って実施する。
① 当院のMRSA検出状況、については毎月の委員会で検査科より報告する。
② 多剤耐性菌の検出状況においても委員会で報告し感染拡大がないか検討する
③ 抗菌薬適正使用に関して使用状況を薬局より委員会で報告を行う。

3.院内感染発生時の対応に関する基本方針

① 院内感染を疑う事例が発生した場合、マニュアルに基づき対応を行い感染拡大が続くときは緊急の感染対策会議で対策を検討し連携病院(千船病院)にも相談する。
② 必要と判断された場合、速やかに患者や家族に事実説明を行うと共に必要時保健所等への関係機関に報告する。

4.アウトブレイク

① 院内感染で薬剤耐性菌は異なる菌種間で、耐性遺伝子が取り込まれ多剤耐性菌となることがある(プラスミド)
② 耐性菌の場合は、1ヶ月同病棟3人でアウトブレイクと判断し保健所に届ける。一般の細菌は10人、疾患によって異なり保健所に相談する。

5.その他院内感染対策の推進のための基本方針

① 院内感染対策の具体的実施法に関しては別途マニュアルに掲載している。職員には周知徹底し必要に応じマニュアルへ追加、修正を行う。
② 各職員は院内感染対策、感染症の治療法等不明な事があれば委員会へ提議し対処する。
③ 感染対策は職員のみでなく患者及び家族等の協力が不可欠であり院内感染対策の啓発(ポスター等)を積極的に行う。
④ 職員感染予防策(PPE)を徹底し、年2回の健康診断意外にも家庭内に感染者がいる場合も感染委員会に報告すると共に自らの健康管理を行なう。
⑤ 職員が感染症の疑いがあるときは、出勤せず電話連絡し近医で診断を受ける。
⑥ 近隣医療機関との連携を図る。

6.患者への情報提供と説明に関する基本方針

① 疾患の説明と共に、感染防止の意義、及び基本手技(手洗い、マスク着用等)に関する説明をして十分な理解を得た上で協力を求める。
同室の患者にも医師看護師から説明し協力を得る。
② 職員は患者との情報共有に努める。本指針はホームページに掲載され閲覧希望があった場合これに応じるものとする。

 

平成24年4月2日作成
平成26年5月20日修正
平成27年6月29日改定